HISTORIE LÉČBY BOLESTI


Historie léčby bolesti je snad stejně stará jako lidstvo samo. Z některých nálezů a kreseb z doby kamenné se usuzuje, že člověk za účelem tlumení bolesti již v této době používal rybích kostí ke stimulaci některých míst na těle. Tuto techniku tlumení bolesti přivedli k dokonalosti staří Číňané v 3. a 2. tisíciletí před našim letopočtem. Řekové zase jako první používali elektroléčbu. Všimli si, že pacientům s bolestivým revmatickým postižením kloubů pomáhají opakované výboje elektrického úhoře Scriborinus longum. Základ léčby bolesti však již v době dávno před našim letopočtem tvořila „farmakoterpie“. Prvními léky proti bolesti byly rostlinné výtažky a alkoholické nápoje. Nejstarší písemné poznatky o výrobě těchto léků pochází z Mezopotámie z období 3000 až 2000 roků před našim letopočtem.

Tímto prvním lékem byla maková šťáva, kterou dále rozšířili nomádští obchodníci ze Sýrie. Znalosti účinku opia měli i Řekové, kteří rozlišovali mezi vytlačovanou šťávou z makovic zvanou meconium a mléčnou šťávou zvanou opos (odtud název opium). Osobní lékař císaře Nerona vymyslel lék Theriak (z něho odvozeno dnešní slovo „dryják), jehož základní složkou bylo právě opium. Lék se používal od léčby nespavosti, přes menstruační obtíže až k léčbě silné bolesti. Názory na používání opia se však již v této době různily. Někteří, jako např.  Hippokrates je vychvalovali, jiní již začali upozorňovat na některé nebezpečné vlastnosti.


Do Evropy se opium dostává v období renesance. Na jeho rozvoji se významně podílel švýcarský lékař pracující v oblasti farmakologie Paracelsus, který vynalezl opiovou tinkturu. V 18.a 19. století je opium dodáváno lékárníkům a lékařům jako lék proti bolesti a sedativum. Od 16. století je však opium stále častěji zneužíváno jako droga.  

K významnému objevu dochází v roce 1805, kdy německý lékárník Serturner izoloval z opia bílý prášek, který nazval po bohu spánku Morpheovi – „morphin“. Zajisté netušil, že vynalezl lék který se na jedné straně bude používat několik století k léčbě kruté bolesti a na druhé straně odstartuje „morfinovou mánii“. Ta se rozšíří především ve vyšších anglických kruzích, kdy společenská smetánka si dokonce nechává vyrábět šperky se skrytými schránkami pro morfinový prášek tak, aby měli neustále svoji „drogu“ po ruce.  Snahy o léčbu stále vzrůstajícího počtu závislých na morfinu vedly k objevení diacetylmorfinu později nazvaného Heroin, který dokonce firma Bayer v letech 1898 až 1925 vyráběla a distribuovala  jako lék na uklidnění.
Bohužel od začátku našeho letopočtu až do 19. století převládal v léčbě bolesti spíše církevní názor vycházející z doktríny základního vztahu k bolesti na podkladě Kristovy oběti k záchraně a spasení lidstva. Z tohoto názoru vycházelo i přesvědčení, že bolest a utrpení jsou nutným průvodním jevem života a prostředkem vykoupení a že nikdo nemá právo ji tišit. V 19. století se však objevuje v církvi nový pokrokovější názorový proud, který zastávali především katoličtí lékaři  a jeptišky kteří bylí v bezprostředním kontaktu s trpícími v nemocnicích. Za pomoci tlaku široké katolické veřejnosti byli nakonec nuceni i církevní hodnostáři ustoupit snahám o tišení bolesti.

 

K významnému zlomu v léčbě peroperační bolesti dochází 16. října 1846. Zubní lékař Wiliam Morton provedl v Bostonu první veřejné vytrhnutí stoliček v celkové éterové anestézii. Éter byl sice syntetizován již roku 1540 Valeriem Cordusem, ale až počátkem 19. století byly objeveny  jeho vlastnosti vyvolávat letargii a ospalost. Poprvé éter použil William Crawford Long již 30. března 1842, své výsledky však publikoval až 3 roky po veřejném vystoupení Mortona a proto o své prvenství přišel. V Praze byl éter poprvé použit pouhých 16 týdnů po jeho veřejném předvedení v Bostnu. O tento čin se zasloužil magistr chirurgie Celestýn Opitz.


V roce 1907 poprvé popsal Schlosser alkoholizaci nervů u neuropatické bolesti. Tato metoda se s drobnými obměnami používá dodnes.

Rok 1921 přináší první epidurální anestezii, která se dnes stává jedním z nejrozšířenějších typů anestezie. Zároveň ve spojení s katetrovýni technikami hraje významnou roli v léčbě chronické bolesti.
Prvním lékaře, který se začal systematicky věnovat léčbě chronické bolesti byl John J. Bonica, který v roce 1947 ve státě Ilinois ve městě Tacoma zakládá „Pain Clinic“, tedy první ambulanci léčby bolesti. V roce 1953 vydává první ucelenou publikaci věnující se problematice léčby bolesti Management of Pain.  
Jako první vědecký zaklad léčby bolesti je pokládána vrátková teorie bolesti, kterou v roce 1965 publikovali Melzack a Wall. Teorie vychází z principu vedení informace o bolesti dvojí cestou, pomalou  nemyelinizivanými vlákny a rychlou myelinizovanými vlákny. Informace vedená rychlými vlákny může na míšní úrovní potlačit (přivřít vrátka – odtud vrátková či hradlová teorie bolesti) informaci o intenzivní bolesti vedenou vlákny pomalými. Někteří autoři vysvětlují touto teorií i analgetický účinek akupunktury.

První práci popisující efekt epidurálně aplikovaných kortikoidů u soubor pacientů vydal Lievre v roce 1953. V současnosti je tato metoda velmi často používána na řadě pracovišť a přináší vynikající efekt zejména v léčbě kořenové bolesti vznikající v důsledku drobných herniací nebo protruzí meziobratlových plotének.
Významnou událostí ovlivňující strategii léčby bolesti se stalo vydání tzv. „Třístupňového žebříčku léčby bolesti“. Tento materiál byl poprvé vydán v roce 1986 Mezinárodní zdravotnickou organizací WHO. Původně byl zaměřen  na léčbu chronické onkologické bolesti, pomerně záhy byl plně přejat i pro léčbu bolesti neonkologické. Jednoduchým a názorným způsobem vyjadřuje vhodný postup pro léčbu bolesti různé intenzity. Na podkladě tohoto materiálu vznikají první metodické pokyny doporučující pro léčbu silné bolesti nenádorového užití silných opioidů.

K zavedení neuromodulací do oblasti léčby bolesti dochází počátkem 80. let ve Spojených státech amerických. Průkopníkem této metody se stává firma Medtronic. Princip neuromodulace spočívá ve stimulaci zadních míšních provazců nebo různých oblastí mozku elektrickým proudem. Díky elektrické stimulaci je bolest výrazně utlumena nebo zcela potlačena. Současné, plně implantovatelné přístroje, jsou velké pouze několik centimetrů a díky použití moderních bateriových zdrojů mají více než pětiletou životnost.

Postupně se zvětšující skupina lékařů zabývajících se léčbou bolesti vede v roce 1974 k založení mezinárodní organizace IASP (International Association for Study of Pain). Následovalo založení dalších evropských nebo státních organizací sdružující odborníky v oblasti léčby bolesti. Roku 1990 byla založená i česká Společnost pro studium a léčbu bolesti  (SSLB). V roce 2004 vzniká v České republice samostatný lékařský obor Paliativní medicína a léčba bolesti.

Dnes je v České republice více než 80 pracovišť léčby bolesti a 8 multidisciplinárních center léčby bolesti. Na těchto pracovištích pracují vedle algeziologů i odborníci jiných specializací, především psychologové, neurologové, rehabilitační lékaři, psychiatři a další. Současná strategie léčby bolesti zahrnuje vedle moderní farmakoterapie i psychoterapii, rehabilitaci, radioterapii a další. U pacientů kde tyto metody selhávají nebo jsou zatíženy vysokým výskytem nežádoucích účinků jsou indikovány invazivní metody léčby bolesti včetně neuromodulací.  

A vize do budoucna? Spíše než s novými účinnými látkami se setkáváme s novými aplikačními formami. Již více než deset roku jsou k dispozici transdermální opioidy, máme k dispozici řadu retardovaných morfinových preparátů, očekává se příchod nasálně aplikovatelných opioidů s okamžitým účinkem,  stále větší roli hrají neuromodulace, radiofrekvence, implantovatelné pumpy a další mikroprocesory řízené technologie.